Гинекология

Ендометриозата е доброкачествено заболяване, което се характеризира с наличие на ендометриална тъкан (ендометриум – вътрешен слой на матката; от лат. endo – вътре, metra – матка) на нетипично място – т.е. извън вътрешния слой на матката.

Състоянието е описано за първи път от Рокитански (Rokitansky) през 1860 г.

Смята се, че честотата на ендометриозата е 10-15% от жените в репродуктивна възраст и 30 % от жените с репродуктивни проблеми. Но, разбира се, категорични статистически данни не могат да се правят предвид безсимптомното протичане при не малка част от случаите.

Рискови фактори за развитието на заболяването са ранно менархе (първа менструация), кратки менструални цикли, нераждали жени, наличие на роднини по права линия (майка, сестра) с ендометриоза, консумация на алкохол и др.

Значение за развитието на заболяването имат различни фактори: хормонални, генетични, имунни, фактори на средата, канцербиопсии и др.

От гледна точка на анатомията ендометриумът (лигавица на матката) е най-вътрешният слой на матката (самата матка се състои от три слоя – външен периметриум – тънка, плътно прилепнала към матката серозна обвивка; миометриум – среден, мускулест, най-добре развит слой и вътрешен – ендометриум). Ендометриумът е сложна, многокомпонентна система, състояща се от различни клетки (епителни, фибробласти и др.), с развита кръвоносна система, маточни и тубуларни жлези, подложени на циклични изменения, свързани с хормоналните промени в хода на менструалния цикъл.

Под действието на ендокринните фактори в рамките на един менструален цикъл физиологичните промени в ендометриума преминават през четири фази – десквамативна (с продължителност 3-5 дни, съвпада с менструалното кървене, при което, „старата“ лигавица на матката отпада и се изхвърля навън), пролифереативна – от края на месечното течение до 14-я ден от началото му, която се характеризира с бърза регенерация на излющената лигавица; секреторна фаза, която завършва на 26-27 ден от цикъла; и последната и най-кратка пременструална фаза, с продължителност 1-2 дни и тя предшества менструацията.

Основната функция на ендометриума е да създаде условия за прикрепване на оплодената яйцеклетка към матката и нейното по-нататъшно развитие. По време на бременността тъканите на ендометриума, които се разрастват, стават част от плацентата и участват в осигуряването на  кислород и хранителни вещества за ембриона.

Не е известен механизмът, по който ендометриалните клетки попадат в нетипични места. Съществуват редица теории, но нито една не е достатъчно изчерпателна и убдителна. Доказано е обаче, че в десквамираният ендометриален епител, който се изхвърля по време на менструация, се запазват жизненоспособни клетки, които попаднали в благоприятна среда, се имплантират там и продължават да се развиват и да търпят хормонални промени. Най-често, в 70-80% от случаите, това става чрез регургитация (връщане) на менструална кръв през маточните тръби и попадането ѝ в коремната кухина. Ако в регургитиралата кръв се съдържат жизнеспособни клетки, те могат да се имплантират на различни места, но най-често по повърхността на яйчниците, тръбите, по маточната повърхност, върху серозата на червата, по перитонеума, покриващ малкия таз, в мускулния слой на матката, дори по оперативен цикатрикс (белег), около пъпа; в по-далечни органи като мозък, бял дроб, слъзни жлези (обяснение на мистиката за жените, които плачат с кървави сълзи)  и т.н. Ендометриозата може да бъде резултат от хирургична интервенция по време на раждане, лечение на гинекологични заболявания или аборт, повишени нива на естроген, генетична предразположеност и много други, вероятно още не изяснени фактори.https://googleads.g.doubleclick.net/pagead/ads?guci=2.2.0.0.2.2.0.0&client=ca-pub-6166606404601457&output=html&h=280&adk=2432857103&adf=816636610&pi=t.aa~a.2119525777~i.20~rp.4&w=463&fwrn=4&fwrnh=100&lmt=1608750116&num_ads=1&rafmt=1&armr=3&sem=mc&pwprc=6401406213&psa=1&ad_type=text_image&format=463×280&url=https%3A%2F%2Fwww.lexmedicanews.com%2Findex.php%2F2020%2F03%2F11%2Fendometriozis%2F&flash=0&fwr=0&pra=3&rh=116&rw=463&rpe=1&resp_fmts=3&wgl=1&fa=27&adsid=ChEIgPKL_wUQsKKX4ZfC19zrARI5AME8r0h_6yLr-WUv_H-2E3BMqD-NKxmmWRkazIU0hi-wEo51D5yKBK6DAZY–bhXnMiGD_vjXH6Z&uach=WyJXaW5kb3dzIiwiMTAuMCIsIng4NiIsIiIsIjg3LjAuNDI4MC44OCIsW11d&tt_state=W3siaXNzdWVyT3JpZ2luIjoiaHR0cHM6Ly9hZHNlcnZpY2UuZ29vZ2xlLmNvbSIsInN0YXRlIjowfSx7Imlzc3Vlck9yaWdpbiI6Imh0dHBzOi8vYXR0ZXN0YXRpb24uYW5kcm9pZC5jb20iLCJzdGF0ZSI6MH1d&dt=1608750099493&bpp=3&bdt=1109&idt=3&shv=r20201203&cbv=r20190131&ptt=9&saldr=aa&abxe=1&cookie=ID%3D961852643af24fd5-22da91a7f8b80072%3AT%3D1602649815%3ART%3D1602649815%3AS%3DALNI_MaYs3RC7goo9_SzdZb_DPfPgForfA&prev_fmts=0x0%2C1200x280%2C463x280%2C463x280%2C463x280%2C1263x610%2C340x280&nras=6&correlator=5261282006653&frm=20&pv=1&ga_vid=598332756.1608750099&ga_sid=1608750099&ga_hid=36891293&ga_fc=0&u_tz=120&u_his=5&u_java=0&u_h=720&u_w=1280&u_ah=680&u_aw=1280&u_cd=24&u_nplug=3&u_nmime=4&adx=390&ady=3890&biw=1263&bih=610&scr_x=0&scr_y=1468&eid=42530672&oid=3&psts=AGkb-H-F3pQsY-xbGof3IuScHjj7uDrBtGn-8SIoOZoGVRwfZJpywNNVS0C04HiwhK8%2CAGkb-H81fjq-sMI6HKXA1C5XrH_SXLSAvezGKvavcQH_1m0wSefuJ5C14c2KNUZiKoJ0%2CAGkb-H9BRtPmHjcUYHwU7ybRE7Yo9zEA5qYSCtYDj9gAlZRvwS2YX4IxnkSpyEe34ZCH%2CAGkb-H95aN5bcqOmHEiHCQ1Eoxx4JmssMkpsoIsPjknca7U_XKCHRiOHa9w_bcNcDZU&pvsid=3004213072311494&pem=444&ref=https%3A%2F%2Fwww.lexmedicanews.com%2F%3Fs%3D%25D0%25B5%25D0%25BD%25D0%25B4%25D0%25BE%25D0%25BC%25D0%25B5%25D1%2582%25D1%2580%25D0%25B8%25D0%25BE%25D0%25B7%25D0%25B0&rx=0&eae=0&fc=1408&brdim=0%2C0%2C0%2C0%2C1280%2C0%2C1280%2C680%2C1280%2C610&vis=1&rsz=%7C%7Cs%7C&abl=NS&fu=8320&bc=31&ifi=5&uci=a!5&btvi=5&fsb=1&xpc=HwCLMab6yb&p=https%3A//www.lexmedicanews.com&dtd=17273

Ако ендометриалните клетки навлязат в мускулния слой на матката, налице е вътрешна ендометриоза, ако е на всяко друго от изброените по-горе места – външна ендометриоза,

Ендометриалните клетки, имплантирани в други органи, продължават да реагират на хормоналните промени както ендометриума в матката – т.е. претърпяват четирите фази, през които преминава ендометриума в рамките на един менструален цикъл. Така, ако се имплантират върху яйчника, се разрастват т.н. ендометриални (ендометриома, наричани често „шоколадови“ – поради цвета на хемолизираната кръв в тях) кисти.

На снимката ендометриални кисти на яйчника

Разрастването на ендометриалните импланти може да доведе до запушване на маточните (фалопиеви) тръби и с това създаване на репродуктивни промени (невъзможност за забременяване); до притискане на нервите, което води до неврологични нарушения; до анемия, поради кървенето и др.

Клиничната картина на заболяването може да бъде различна. Основен симптом на заболяването е тазовата болка, която може да бъде различна по сила (зависи от прага на болка и локализацията на ендометриалните импланти), но най-често преди и по време на мензиса – дисменорея (болезнена менструация). Смята се, че вторичната дисменорея (възникнала впоследствие), много често е резултат от ендометриоза. Болката може да обхване корема, кръста, да ирадиира към слабините и дори към краката. При някои жени тя е постоянна, няма връзка с менструацията. Наред с това са възможни и оплаквания от болезненост при полов контакт, при изхождане, симптоми от страна на пикочния тракт – често уриниране, спешни позиви за такова и болка при микция. Понякога тежка находка може да не дава или да дава дискретна симптоматика и обратното. Болката може да бъде обяснена с индуцираните местни възпалителни изменения и освобождаваните медиатори на имунен отговор, както и дразнители на нервните окончания. От друга страна обаче хроничното присъствие на тези промени може да доведе до реакция на организма и формиране на съединителна тъкан, а следователно и сраствания между отделните органи в тазовата кухина или коремната изобщо. Подобни сраствания могат да са причината и за смущения в изхожданията, незадържане на урината и др.

Други неспецифични оплаквания могат да бъдат промени в характера на менструалния цикъл, с по-обилен и продължителен мензис, анемия, хронична умора, емоционална нестабилност.

Един от сериозните проблеми, свързани с ендометриозата, това е безплодието, като причините за това са комплексни: от механични, поради  вътрелуменни или външни сраствания на маточните тръби; ендокринни – негативно влияние върху овулацията, оплождането и имплантацията на оплодената яйцеклетка. Освен това руптурата на „шоколадовите“ кисти на яйчника може да доведе до спешни състояния – остър корем; до развитие на извънматочна бременност; чревна непроходимост, като резултат от сраствания. Макар и рядко, и без достатъчно клиничен материал, допуска се, че ендометриозата има връзка с т.н. ендометриален аденокарцином.

Диагнозата на ендометриозата се базира на клиничната картина, особено тежко изразената дисменорея, макар че споменахме, че такава може и да липсва; на внимателен гинекологичен преглед – последният п;омага повече за изключването на други причини, предизвикващи клиничната картина;  образни изследвания като ултразвук, ЯМР и др. „Златен стандарт“ за поставяне на диагнозата обаче е лапароскопията – лапароскопският огледът на коремната кухина, с последваща биопсия за хистологично изследване на находките.

„Черните оченца“ – ендометриални импланти, лапароскопски изглед

Лечението на ендометриозата може да бъде консервативно – нестероидни противовъзпалителни средства като ибупрофена, за овладяване на болката; хормонални препарати – комбинирани орални контрацептиви или само препарати, съдържащи прогестерон или прогестин, с цел контролиране на менструалния цикъл. Последните обаче могат да предизвикат нежелани реакции като покачване на теглото, повишена чувствителност на гърдите, както и неправилни маточни кръвотечения. Ароматазни инхибитори, потискащи ензима превръщащ андрогените в естрогени. Естрогенният дефицит, при лечението с тях обаче, е свързан с ред усложнения, най-важното от които е остеопорозата. Потискането продукцията на естрогени от яйчниците е възможно с препарати аналози на Кортикотропин рилизинг хормона. Приемани по определена схема те нямат обичайния стимулиращ ефект върху яйчниците, а напротив. Приложението им води до свиване на огнищата на ендометриоза, но и до изкуствена менопауза, с възможна изява на всичките и симптоми. Последните могат да се овладеят с добавянето на ниска доза женски полови хормони. Даназолът е стероид с андрогенна активност. Той също предизвиква свиване на патологичните огнища. Нежелани ефект, провокирани от андрогенните свойства, са омазняване на кожата, акне, хирзутизъм, задебеляване на гласа, както и задържане на течности и повишаване на теглото, напрежение в гърдите, емоционална нестабилност и др. В последните години средство на избор е диеногест (Visanne (Визан) табл.), които се приемат след преглед и в срок препоръчан от лекар.

Хирургичното лечение е другата алтернатива за лечение на ендометриозата. Лапароскопският метод дава възможност за отстраняване на огнищата при минимална травматизация и бърз възстановителен период. При определени показания, съобразено с възрастта, желанието и възможността за следващи бременности, може да се предпочете тотална хистеректомия със или без запазване на яйчниците. Това поведение обаче не гарантира абсолютно премахване на огнищата на ендометриоза и ограничаване на болковия синдром, както и ме премахва възможността от рецидивиране на състоянието. След проведена оперативна намеса при такива случаи се осигурява медикаментозен контрол.

Д-р Панайотка Панайотова

–––––––––––––––––––––––––––––

Библиография:

Victor Gomel’s Gynecology

Danforth’s Obstetrics and Gynecology

Nezhat Operatif Jinekolojik Laparoskopi ve Histeroskopi

Mayo Clinic