Ановулация – причини, клинична картина, лечение

Безплодие Гинекология Женски стерилитет

Овулацията е процес на разпукване на доминантния фоликул и освобождаването на зрялата яйцеклетка от яйчниците, резултат от хармоничното взаимодействие на хипоталамо-хипофизарно-яйчниковата (ХХЯ) ос. Овулацията протича за сравнително кратък период от време – максимум 12-24 часа и обикновено съвпада със средата на менструалния цикъл.

Момент на освобождаване на яйцеклетката от яйчника

Промяната  в дейността на всяко ниво на ХХЯ ос води до промяна в нивата на хормоните и съответно до ановулаторни цикли или изобщо до липсата на менструация.

Какво представлява ановулацията? 

Ановулацията е патологично състояние, при което в яйчника не се образува зряла, способна за оплождане яйцеклетка. Ановулацията не е независимо заболяване. Тя се проявява клинично при редица патологични състояния.

Причини за ановулация

Почти всички жени, в определен етап от живота си, могат да имат ановулаторни цикли през целия си живот, като най-чести причини за това са:

  • стрес;
  • драстично намаляване на теглото за кратко време;
  • наднормено тегло или затлъстяване;
  • усилен физически труд.

Много често отстраняването на причината води до спонтанно възстановяване на овулацията.

Хронична ановулация 

Хроничната ановулация най-често е резултат от ендокринни заболявания, при които зрялата яйцеклетка не напуска яйчника в няколко последователни менструални цикъла, или менструация изобщо липсва.

Ултразвуков изглед на поликистозен яйчник; Снимка: личен архив

Една от най-честите причини за ановулацията е т.н. синдром на поликистозните яйчници (PCOS). За диагнозата му все още няма единни критерии, ной-често наличието на долните три признака говорят в полза на диагнозата;

  • клинични и/или потвърдени чрез тестове признаци на хиперандрогенност (съдържанието на мъжките полови хормони е по-високо от нормалното);
  • липсата на овулация или овулация не е във всеки цикъл;
  • ултразвуково-видими кисти в яйчниците – от 12 или повече фоликула с големина от 2 до 9 mm във всяка яйчник или увеличение на обема на яйчниците.

Освен това повишените нива на инсулина, понижената чувствителността (или липсваща напълно – инсулинова резистентност) чувствителност на тъканите към инсулина, повишаването се артериалното налягане и депресията са чести съпътстващи състоянието моменти.

Отношение към ановулацията иама и преждевременна яйчникова недостатъчност (синдром на овариалното изчерпване, преждевременно изчерпване на яйчниците, ранна менопауза). За него се говори, когато яйчникова функция е изчерпана преди 40-те години и най-често е свързано с недостатъчно развитие на яйчниците в резултат на хромозомни аномалии.

Повишеното производство на тиреоидни хормони – хипертиреоидизъм – води до повишаване нивата на естроген и тестостерон; нарушено съотношение между  на фоликулостимулиращите (FSH) и лутеинизиращия хормон (LH)  – резултатът – ановулация.

Хипотиреоидизмът – намаляването на синтеза на тиреоидни хормони – също води до намаляване на нивото на гонадотропните хормони, естрогени и прогестерон, причинявайки менструални нарушения. В допълнение, производството на не само тиреотропен хормон, но и пролактин, се увеличава.

Излишъкът от пролактин, известен като хиперпролактинемия, води до потискане на производството на гонадотропини от хипофизната жлеза, което нарушава производството на полови хормони и води до нередовна менструация и безплодие. Възможно е освобождаването на коластра от млечните жлези. Хиперпролактинемията може да предизвика употребата на антидепресанти, невролептици, естроген.

Хиперфункция на надбъбречните жлези и свързания с това синдром на Кушинг, също може да доведе до развитието на ановулация.

Лезиите на хипоталамуса и хипофизата, регулиращи работата на яйчниците, могат да нарушат тяхната работа поради нараняване, тумори, експозиция не-неопластични лезии (празен синдром на турско седло, синдром на Шейхан) също могат да бъдат причина за ановулаторните менструални цикли.

Симптоми и признаци на ановулация 

Два са най-честите признаци на ановолация:

  • липса на менструация (аменорея) – най-очевидният признак;
  • безплодието – невъзможността жената да забременее е друг признак на ановулация.

Заедно с ановулацията при такива жени се наблюдават също:

  • наднормено тегло (затлъстяване като ябълка);
  • окосмяване;
  • акне (акне) или мазна кожа;
  • нарушен глюкозен толеранс;
  • изтъняване на косата на главата.

Ановулация с редовни менструации

Това е рядко срещано състояние и се дължи на факта, че фоликулът по някаква причина спира да расте, което води до намаляване на нивото на хормоните и предизвиква кървене. Много често такива жени закъсняват с лечението, заблуждавайки се, че нямат проблеми с менструацията. Хиперпролактинемията също не изключва редовно кървене без овулация.

Диагноза на ановулацията 

За да се определи причината за състоянието, се изискват хормоните изследвания. Най-често това са:

  • фоликулостимулиращ хормон (FSH);
  • лутеинизиращ хормон (LH);
  • естрадиол;
  • прогестерон;
  • пролактин;
  • тестостерон общо и свободен;
  • дехидроепиандростерон;
  • 17-хидроксипрогестерон;
  • прегненолонът;
  • кортизол;
  • тироид-стимулиращ хормон (TSH), ТЗ, Т4, антитела срещу тиреопероксидаза (АТРО).

А също също биохимичен и общ кръвен тест, изследване на метаболизма на въглехидратите (съдържание на глюкоза и инсулин, глюкозен толеранс – HOMA– İR) и, ако се подозира генетичните аномалии, те определяне на кариотипа.

В помощ на диагнозата са ултразвуковото изследване на тазовите органи (размер и състояние на яйчниците); на щитовидната жлеза и надбъбречните жлези; рентгеновото изследване на турското седло, за изключване уврежданията на хипофизната жлеза, компютърната томография (КТ), ЯМР и др.

Тестовете, които се продават в аптеките, също, в известна степен, могат да бъдат от помощ за определянето или липсата на овулация.

Базова температура по време на ановулация 

Методът за измерване на температурата е един от старите и надеждни методи за следене на овулацията при домашни условия. Обикновено температурната графика по време на цикъл се състои от две фази – в първата фаза на цикъла телесната температура е по-ниска, отколкото във втората. Няколко дни преди овулацията ниската температура на първата половина от цикъла пада още повече и от деня на овулацията под действието на прогестерона тя започва да расте с около 0,2 градуса на ден, така че отново да пада до края на цикъла. Температурната разлика на цикъл е около една степен.

Повишаване на базалната температура в момента на овулация

За да бъде точно измерването, то трябва да бъде направено сутрин, преди ставане от сън, от първия ден на цикъла. Температурата може да бъде измерена орално, влагалищно или ректално (винаги на едно и също място) в продължение на поне 5 минути.

При ановулационните цикли линията на базовата температура е монотонна, без ясно изразени повишения или понижения, тъй като не образува жълто тяло (последното образува хормона прогестерон, имащ отношение към температурните промени във фаза 2 на цикъла).

Монофазна базална линия при липса на овулация

Лечение на ановулацията 

Дали ановулацията може да бъде излекувана се решава от гинеколог-ендокринолог, който се занимава с такива патологии. Две важни задачи са поставени пред лекаря:

  • как да се третира действителната ановулация и да се възстанови цикълът;
  • как да помогнете на една жена да забременее (предизвикване на бременност). Ановулацията и бременността не се изключват взаимно.

За стимулиране на узряването и освобождаването на яйцето има няколко метода.

Медикаментозно лечение на ановулация 

Терапията започва със следните групи лекарства:

  • Кломифен цитратът, който се свързва с естрогенните рецептори, стимулира производството на FSH и LH от хипофизната жлеза и предизвиква растеж на фоликула в яйчника. Ако една жена няма менструални периоди, тогава се образува цикъл, като се използват прогестини, например, дуфтастон за 5-12 дни. При приемането на кломифен в 5-8% от случаите са възможни многоплодни бременности.
  • Инхибиторите на ароматаза временно намаляват естрогенните нива, стимулират производството на FSH. Анастрозол или летрозол се предписват в продължение на 5 дни, като се започне от всеки ден с ановулация. Възможно е овариална хиперстимулация и развитието на повече от един фоликул.
  • Лекарства, които повишават инсулиновата чувствителност. Инсулиновата резистентност често съпътства синдрома на поликистозните яйчници и не винаги се лекува с кломифен. В този случай е възможно да се използва метформин в продължение на 4-6 месеца.
  • Гонадотропини, съдържащи FSH и LH. Тези лекарства се инжектират. Гонадотропините са показани в случаите, когато хипофизната жлеза произвежда недостатъчно количество от собствените си хормони. Лечението започва с 2-дневен цикъл в продължение на 7-12 дни с корекция на дозата според нивото на естрогенния и ултразвуковия мониторинг на яйчниците.
  • Човешки хорион гонадотропин (hCG). Структурата му е подобна на LH, така че въвеждането на hCG имитира естественото освобождаване на LH и причинява овулация. Често се използва в комбинация с прилагането на гонадотропини или ароматазни инхибитори, овулацията обикновено се проявява 36 часа след инжектирането.
  • Бромокриптин и каберголин се използват за прекомерно производство на пролактин от хипофизната жлеза. Прекомерното количество пролактин инхибира освобождаването на FSH и LH, което води до липса на растеж на господстващия фоликул. Бромокриптин намалява високите нива на пролактин в 90% от случаите, той се предписва ежедневно, а каберголин – два пъти седмично.
  • Гонадотропин-освобождаващ хормон (GnRH). Обикновено този хормон на хипоталамуса регулира освобождаването на хипофизния лимфоцити и FSH, освобождава се ритмично, 1 път на час и половина. За терапевтични цели със специална помпа се инжектират малки дози от хормона подкожно или интравенозно, имитирайки естествения ритъм на производство.
  • Аналозите на гонадотропин-релизинг хормон – изкуствено синтезираните вещества често имат дълъг период на действие (депо форма) и се инжектират (леупролеин, трипторелин, нафарелин, госелерин). Лекарствата не могат просто да възпроизведат естествения ритъм на освобождаването на женските хормони, така че първо да има повишение на нивата на FSH и LH и след това с продължителна употреба да има инхибиране на производството на полови хормони.

Хирургично лечение на ановулацията (лапароскопско или отктита операция) се използва в овариалната форма на PCOS, извършва се клинна резекция на яйчника (изрязване на мястото на капсулата на яйчниците). Тази интервенция възстановява овулационните цикли в 80% от случаите. Операцията се извършва чрез лапароскопски подход, чрез малки разрези на кожата на корема, където се поставят микрохирургични инструменти.

IVF с ановулация
Тази репродуктивна техника се прибягва до, ако през годината гореспоменатите методи на лечение не предизвикат ефект. IVF е показан и за комбинирана гинекологична или ендокринологична патология, например, при съпътстващо запушване на фалопиевите тръби.

Усложнения на ановулацията:

  • ендометриална хиперплазия;
  • повишен риск от рак на ендометриума;
  • безплодие;
  • развитие на инсулинова резистентност или диабет тип 2;
  • заболявания на сърдечно-съдовата система.

Д-р П. Панайотова, акушер-гинеколог

–––––––––––––––––––––––––––––

Leave a Reply