Дерматоидни кисти (тератоми) на яйчника

Гинекология Доброкачествени заболявания на яйчниците и тръбите Злокачествени заболявания на яйчниците и тръбите

Дермоидните кисти на яйчника, наричани още доброкачествени кистични тератоми (от гръцки тератом „чудовище“, заради способността на някои видове да достигнат до големи – „чудовищни“ размери), са вродени кисти на яйчника, които при хистологично изследване показват наличие клетки от трите зародишеви листа – ендодерма, мезодерма и ектодерма.

Кътни зъби и косми в дермоидна киста; кредит: WebPathology

Честота им е приблизително 12% от всички яйчникови кисти.

Делят се на две групи: злокачествени (незрял тератом) и доброкачествени (зрял тератом). Зрелите тератоми са два вида – солидни и кистични.

Зрелите тератоми, тоест доброкачествените съставляват около 13-17% от всички овариални тумори. Около 1/3 от тях са двустранни и засягат и двата яйчника. Дермоидните кисти се срещат най-често в репродуктивна възраст и само под 5% в периода на менопауза. Средната възраст е около 30 години. Зрели – солидни тератоми са по- често срещани в първите 20 г. от живота на жената.

На външен вид (макроскопски) дермоидните кисти достигат долемина до 10 см, но понякога, макар и рядко, до 25 см.. Имат окръглена форма, гладка или леко налобена повърхност; могат да бъдат единични, или множествени. Една част са свързани с яйчника „краче“, което повишава риска от усукване около оста на кистата в основата на крачето. Ако истозната формация е по-голяма, под влияние на собствената си тежест, тя може може да изпълни т.н. Дъгласовото пространство, намиращо се зад матката. 

Tератом на яйчника (микроскопски изглед) с невроепителни тубули и розетки (незрял компонент), съседни на космения фоликул (зрял компонент). Въпреки че тъкани от възрастен тип, произлизащи от трите зародишни слоя, могат да бъдат открити в дермоидните кисти, в повечето случаи преобладават ектодермалните производни. Те се състоят от епидермис, космени фоликули, потни и мастни жлези и невроектодермални производни. Кредит: WebPathology

Хистологично дермоидните кисти съдържат зрели клетки от трите зародишеви листа, но обикновено преобладават структури, произхождащи от ектодермата – кожа и кожни придатъци включващи потни, мастни жлези, космени фоликули, хрущял, кости, зъби – обикновено кътници, елементи от дихателния и храносмилателния тракт и други. Тези структури са разположени сред гъста, кашевидна материя, която се продуцира от мастните жлези намиращи се в кистата. Най-твърдите елементи са разположени в единия край на кистата наречен папила, или туберкул на Рокитански и ехографски се визуализира като плътна, ехогенна зона. Това прави ехографската находка специфична за диагнозата, или за изразяване на съмнение относно наличието на дермоидна киста на яйчника.

Растежът на зрелите кистични тератоми е бавен – от 2 до 5 мм на година.

Клиничната картина бива разлиана. 50% от случаите с наличие на дермоидна киста протичат безсимптомно и са случайна находка по време на рутинен гинекологичен преглед. Торзията на дермоидните кисти е най-честото усложнение поради наличието на педикул (краче). Наблюдава се при млади, полово зрели жени и е свързано с появата на силна коремна болка, поради нарушения на притока на кръв към кистата и последващата некроза особено при пълно усукване около оста на педикула. Руптура (нарушаване на целостта) на тумора се наблюдава в около 1 % от случаите. Тя може да бъде спонтанна, или травматична. Често се случва по време на бременност и представлява сериозно усложнение водещо до клинична картина на остър хирургичен корем и налагащо незабавна оперативна намеса.

Попадането на кистичното съдържимо (себороичната течност) в коремната кухина по време на руптура, предизвиква химичен перитонит и образуването на грануломатозни възли от съдържимото на кистата наподобяващо макроскопски на генитална туберкулоза, или карциноматоза. Инфекцията на тумора е рядко срещано усложнение. Злокачествената дегенерация се среща в под 5 % от случаите и засяга предимно жени около периода на навлизане в менопауза. 

Диагнозата на дермоидната киста става по време на гинекологичен преглед. С помощта на бимануална палпация могат да бъдат установени кисти, или туморни формации в единия, в двата яйчника, или в Дъгласовото пространство зад матката. С помощта на ултразвуковата диагностика може да се открият и по- малки по размер формации.

Дермоидна киста на яйчника – изглед на УЗ

Характерният ултразвуков образ на този вид киста се дължи на струпването на твърдите елементи в единия край на кистата. Ехографски изглежда като киста с течност и пристенно разположен хиперехогенен възел наречен дермоидна тапа, дермоидна запушалка, или туберкул на Рокитански. Когато се види киста с подобен ехографски изглед и ако при проследяване поне в два менструални цикъла тя не намалява размера си, то тогава диагнозата е много вероятна. Ако се направи рентгенография на малък таз, в над 50% от случаите се виждат калцификати във вътрешността на кистата.

Лечението на дермоидните кисти на яйчника е оперативно. Цели се извършването на ограносъхраняваща операция, тоест запазване на виталната част от яйчника, която не е засегната от кистата. Методите са два – отворена лапаротомия и лапароскопска кистектомия. Изборът на метод на оперативна интервенция зависи от големината на кистата, от нейното положение, от това дали са засегнати единият, или и двата яйчника.

Независимо от начина, по който ще бъде отстранена кистата, по време на операцията трябва много да се внимава да не се наруши целостта ѝ, за да не се стигне до химичен перитонит с последващите го усложнения. При лапароскопската кистектомия се използва лапароскопска торбичка – endobag, предназначена за еднократна употреба и целяща избягване на контаминация на коремната кухина и малкия таз с кистозното съдържимо.

Зрелият солиден тератом представлява голяма солидна маса с множествени кисти вариращи по големина. Големината на този тератом надвишава 25 см, а във вътрешността му се наблюдават и участъци на кръвоизливи. Микроскопски повечето солидните зрели тератоми също съдържат клетки от трите зародишеви слоя, но поради големите си размери дават оплаквания по-рано от дермоидните кисти. Най-честите оплаквания са свързани с тежест и болка от пристискане на околните структури. Срещат се по-често при млади момичета.  Лечението е оперативно.

Откриването на зрял кистозен тератом по време на гинекологичен преглед, независимо от неговата големина и тенденцията за бавно нарастване налага оперативно лечение. Благодарение на навременната оперативна намеса могат да се избегнат възможните усложнение както и да се запази здравата яйчникова структура, което е от изключителна важност при млади, фертилни жени. В случаите когато кистата е „изконсумирала“ цялата яйчникова тъкан се прибягва до оперативно отстраняване на яйчника.

Д-р П. Панайотова, акушер-гинеколог

–––––––––––––––––––––––––––

Ovarian cysts, Mayo clinic

Patient education: Ovarian cysts (Beyond the Basics), UpToDate

Gynekolojy, Victor Gomel

Цитология. Обща хистология. Обща ембриология, Вл. Овчаров, Цв. Такева, 2021

Leave a Reply