Синдром на поликистичните яйчници – причини, симптоми, диагноза и лечение

Гинекология Женски стерилитет менструален цикъл

Синдромът на поликистозните яйчници (СПКЯ; PCOS – polycystic ovary syndrome) е комплекс от хормонални разстройства в организма на жената, които имат отношение към нейните репродуктивни функции. За пръв път е описан през 1935 г. от Stein и Leventhal при жени със стерилитет, затлъстяване, окосмяване, аменорея и поликистозни яйчници.

Честота

Синдромът на поликистозните яйчници е едно от най-честите хормонални нарушения при жените – при 7-10% от жените. Среща се във всяка възраст и според това съсзадава различни проблеми.  

Синоними

СПКЯ (или СПЯ) е известен още като Синдром на Stein-Leventhal, склерополикистозни яйчници, поликистозен овариален синдром, хиперандрогенна хронична ановулация и др. Понятието хиперандрогения овариалис е по-широко, въпреки че в тесен смисъл се разбира синдром на поликистозните яйчници.

Причините

Точната причина не е известна, въпреки многобройните изследвания в тази област.

  • Хипоталамо – хипофизарна дисфункция – нарушение на ритъма и/или на количеството на някои хормони /ЛХ РХ, ЛХ/, както и на техните взаимовръзки.
  • Яйчникова теория – фоликулите не се развиват достатъчно и се натрупват множество атретични фоликули, които се превръщат в микрокисти.
  • Ензимни дефекти в продукцията на хормони от яйчниците и надбъбречните жлези.
  • Инсулинова резистентност и хиперинсулинемия – инсулинът не осъществява ефектите си поради намаление на броя и чувствителността на инсулиновите рецептори в клетки и следващата компенсаторна хиперинсулинемия /повишаване на инсулина в кръвта и постепенно развиващият се нарушен глюкозен толеранс и захарен диабет.
  • Генетична теория – вероятност да е свързано с генетичен дефект в Х хромозомата на бащата т.е.предава се от баща на дъщеря.
  • Теория на Samjuel Yen за повишеното адренархе – повишено отделяне на мъжки полови хормони от надбъбречните жлези, които се метаболизират до женски полови хормони, което повлията т.н. хипоталамо-хипофизарна ос.

Според някои автори поликистозата на яйчниците не е отделна нозологична единица, а е логичен завършек на всяко негативно въздействие, водещо до хронична /персистираща/ ановулация.

Симптомите

Хронична тазова болка е една от проявите на СПКЯ, свързана с уголемяването и напрежението на яйчниците и дразненето на болковите рецептори в обвивката на яйчника.
  • Менструални разстройства са най-честата проява на СПКЯ. Те могат да се проявят под формата на редки менструации (олигоменорея) или напълно липсващи (аменорея) менструални цикли. За олигоменорея се говори, когато са налице 8 или по-малко менструални кръвотечения за една година или когато менструалния цикъл с период над 35 дни, считано от първия ден на мензиса до първия ден на следващия мензис. По-рядко се наблюдава обратното – по-чести цикли /полименорея – менструален цикъл по-малко от 22 дни/ или по-силни кръвотечения по време на цикъла (менорагия) или извън него (метрорагия). Тежките кръвотечения говорят обикновено за други причини – миоми, полипи и др. Причината за менструалните нарушения е нарушената функция на яйчниците. При една и съща болна е възможна смяна на различните видове менструали нарушения.
  • Ановулация. Жените със СПКЯ имат липсваща или много рядка овулация. Фоликулите в яйчниците, които се развиват при всеки цикъл не достигат необходимата долемина за настъпване на овулация и се превръщат в малки кисти. Наличието на редовна овулация, категорично отхвърля СПЯ.
  • Хиперандрогения – повишаване на нивото на мъжките полови хормони (андрогени) в кръвта – тестостерон, андростендион, дехидроепиандростерон сулфат (ДХЕАС).
  • Инфертилитет – неспособност да се износи бременността до раждането на жизнеспособен плод – най-често се дължи на лутеинова /прогестеронова/ недостатъчност в първите три месеца от бременността – 30% от случаите.
  • Стерилитет – неспособност за забременяване в продължение на 6-12 месеца при редовен полов живот – средно 2 пъти седмично. При СПЯ стерилитетът се дължи на ановулация или дизовулация (при повече от 70% от болните).
Характерно окосмяване по лицето, брадата и горна устна при СПКЯ.
  • Хирзутизъмът се среща в 80 % от случаите – увеличаване на окосмяването на типични за мъжете места – лице, около ареолите и между гърдите, по срединната линия на корема, гърба, бедрата, пръстите. Степента на изява на окосмяването е в пряка зависимост от нивото на андрогените, наследствено обусловената чувствителност на космения фоликул към действието им, както и от расовите особености.
  • Алопеция (оплешивяване от мъжки тип) и дефлувиум (разреждане) на косата.
  • Акне, омазняване на кожата и себорея /т. н. пърхут/ – повишената продукция на мъжки полови хормони води до повишаване на секрецията на мастните жлези, което при наличие на бактериални или гъбични инфекции често води до акне и себорея.
Характерен изглед на полокистичен яйчник при ултразвуково изследване – множество малки, подредени като огърлица кисти, разположени в периферията на яйчника.
  • Яйчникова микрополикистоза се среща в 70 % от случаите. Класически поликистозата се описва като “огърлица от перли” по периферията на яйчниците. Възможно е кистите да са разпръснати дифузно в яйника. В 30 % от случаите яйчниците не са поликистозни въпреки наличието на заболяваненто СПКЯ. Те са множествени – 8-10 на брой с диаметър средно 4-5 мм (от 2 до 9 мм), с плътна, задебелена капсула. Микрокистите при СПКЯ не бива да се бъркат с т.н. функционални или прости кисти на яйчника. Последните са обикновено единични, с размер до 5 см, и често преминават сами след 103 менструални цикъла.
  • Уголемяване на яйчниците – обемът им се увеличава обикновено от 1,5 до 3 пъти – над 10 мл. Понякога яйчниците са с нормални размери. При преобладаване на склерозата на яйчниковата строма /голяма давност и липса на лечение/, яйчниците имат дори по-малки размери от нормалните.
  • Хронична тазова болка – която продължава повече от 6 месеца – дължи се на уголемяването и напрежението на яйчниците и дразненето на болковите рецептори в обвивката им от повишеното отделяне на тъканни медиатори на болката.
  • Затлъстяването (обезитас) се среща в 40 % от случаите – болните повишават телесното си тегло, като запазват феминния си (женствен) вид. Не винаги има повишаване на телесното тегло, обратно възможно е поднормено тегло.
  • Инсулинова резистентност и хиперинсулинемия50 до 70 % /или по точно 30 до 50 % от слабите и 60 до 80 % от пълните/ жени със СПКЯ имат инсулинова резистентност и хиперинсулинемия. Хиперинсулинемията е фактор, допринасящ за повишения сърдечно-съдов риск при жените със СПЯ. Най-лесно инсулиновата резистентност се доказва чрез определяне на съотношението кръвна захар: инсулин на гладно.
  • Нарушен глюкозен толеранс и захарен диабет тип 2.

Диагнозата

Тя обикновено се поставя след подробна анамнеза, свързана с началото на първия мензис – т.н. менархе, нередовен мензис, начало и прогрес на акне, хирзутизъм, себорея, кръвно налягане, промени в телесното тегло, бременности, аборти, операции, репродуктивни планове, разпитване в насока контраиндикации за хормонална терапия и т. н.

Преглед – общ и гинекологичен – определяне на степента и вида на хирзутизма (окосмяване), акне, стрии, напълняване, обща конструкция на тялото, развитие на вторични полови белези и гинекологичен преглед – вид на външни полови органи, големина на клитора, дълбочина на влагалището, състояние на маточната шийка, матка, яйчници и др.

Ултразвуково (ехографско) изследване на яйчници и матка – желателно е да се извършва трансвагинално, ако пациентката не е девствена. В противен случай се извършва трансабдоминално (през корема) при пълен пикочен мехур (1 час преди прегледа да болната трябва да е изпила 1 литър вода).

Кръвни изследвания

Те вкючват както обичновените биохимични изследвания на кръвна захар, холестерол, триглицериди, липидограма, инсулин гликиран хемоглобин /HbA1c/, пикочна киселина, общ белтък, албумин, чернодробни ензими, урея, креатинин и др., така и хормонални:

  • ФСХ, ЛХ и сътношението ЛХ/ФСХ – в кръвна проба, взета на 3-7 ден от началото на менструалното кървене. Обикновено има покачване на нивото на ЛХ и повишено сътношение ЛХ/ФСХ. Нормално то е около 1. При СПЯ достига стойности над 1,5. Трябва да се знае, че не винаги при СПЯ съотношението ЛХ/ФСХ е променено и затова се приема вече като маловажен критерии за диагнозата.
  • Естрадиол – обикновено е около долната граница на нормата (в кръвна проба взета на 3-7 ден от началото на цикъла). Измерването на естрадиола в средата на цикъла не показва характерния предовулаторен пик (24-36 часа преди предполагаемата овулация). Общото количество на естрогените обаче е повишено, поради повишеното превръщане на андростендиона в естрон.
  • Пролактин – при около 30% от болните със СПЯ се наблюдава лекостепенно повишаване на нивото на пролактина, което трябва задължително да се има предвид при вземане на решение за медикаменозно лечение, особено когато се цели забременяване.
  • Прогестерон – (21 – 23 ден от началото на цикъла) – винаги е нисък в лутеиновата фаза, което потвърждава липсата на овулация. В редки случаи, в началото на заболяването нивото на прогестерона може да е нормално.
  • Тестостерон – в повечето случаи е повишен. По-показателен е свободният тестостерон, който представлява биологично активната част от общия тестостерон.
  • Белтъка, свързващ тестостерона SHBG/ Повишената андрогенна секреция често води до намалената му продукция и по този начин се увеличава свободния /активния/ тестостерон.
  • Андростендион – маркер за андрогенната продукция на яйчниците. Почти винаги е повишен.
  • Дехидроепиандростерон сулфат /ДХЕАС/ – маркер за андрогенната продукция на надбъбречните жлези; обикновено е нормален или леко повишен при жените с наднормено тегло.
  • Инсулин – в кръвна проба взета сутрин на гладно, след гладуване най-малко 8 часа, но не повече от 16 часа. Възможно е да е нормален, но по-често е повишен. Нивото на инсулина се изследва и след обременяване с глюкоза /т. н. орално глюкозо толерантен тест –ОГТТ/ – обикновено то е силно повишено.

Лечението

За съжаление, кардинално лечение на СПКЯ не съществува. Лечението – консервативно и/или оперативно, се извършва според това, което се цели – например козметичен проблем, регулиране на цикъла или желание за бременност и т.н. Това може да наложи и някои допълнителни изследвания – например при жела ние за бременноста се прави проследяване на базална температура, фоликулометри и др.

Медикаментозното (консервативно) лечение може да включва използване на различни групи лекарства според целта – комбинирани орални контрацеприви, препарати за индукция на овулацията, стумулация на офулацията с ФСХ; при болни с наднормено тегло се прилагат кортикостероидни препарати; при хиперпролактинемия (повишено ниво на пролактина) – 25-30% от случаите на СПЯ – се прилагат допаминови агонисти в ниски дози; медикаменти, подобряващи инсулиновата чувствителност и намаляващи хиперинсулинемията – метформин и др. Подпомагат възстановяването на овулацията, особено при жени с наднормено тегло или в съчетание с други стимулатори; прогестеронови препарати с цел потискане на повишения ЛХ. и др.

Хирургическото лечение на стерилитета – клиновидна резекция или по съвременното хирургично лечение – лапароскопска фенестрация на яйчниците. С тези методи на лечение се постига бременност при около 60 % от болните. Възстановяване на менструацията се наблюдава при около 80 %, а намаление на хирзутизма – само при около 10 %.

Козметични процедури

Лазерната епилация е един от предпочитаните начини за избавяне от нежеланото окосмяване.

При хирзутизъм (окосмяване) се използват козметични методи за обезкосмяване. Епилация – механична (кола маска), електролоза, лазерна епилация, фотоепилация (LPG епилация), деполатори и др. – всеки със своите преимущества и недостатъци.

При акне поради увеличение на себума (секрет от мастните жлези и епидермалните клетки), който запушва порите им и при наличие на бактериална инфекция, е показна антиандрогенната терапия (ципротерон ацетат, спиронолактон, флутамид и финастерид/, орални контрацептиви (Диане-35), антибиотици (тетрациклини) в ниски дози продължително време/, козметични процедури и др.

Алопеция и дефлувиум се лекуват с антиандрогени, миноксидил – лосион и таблетки, трансплантация на коса.

Диета и двигателен режим

Най-често жените със СПЯ са с леко наднормено тегло, но има и такива с нормално, дори с поднормено тегло. Основна роля за повишаване на телесното тегло играе инсулиновата резистентност, респективно повишеният инсулин, затова лечението с метформин /Siofor/, е изключително важно.

Диетата включва ограничаване на животинските мазнини, тестените изделия и лесно усвоимите захари. Желателно е да се приемат до 2000 калории дневно.

Двигателен режим – подходящо е упражняването на спорт с продължителни, но не силови натоварвания – бягане, плуване, тенис, аеробик, колоездене, танци, туризъм и други. Повишената двигателна активност подобрява усвояването на инсулина, подобрява кръвотока, намалява липидите, подобрява физическия и психическия тонус.

Психотерапия

Подкрепата на специалистите и атмосферата в семейството, в работата, подкрепата на приятелите, са от особено значение.

Жените със СПЯ обикновено са с различна степен на депресия, поради козметичните и репродуктивни преблеми, спътстващи заболяването. Често имат изразен предменструален синдром ? съчетание на физически и психически дискомфорт от няколко дни до две седмици преди мензиса. С подходяща психотерапия и автопсихотренинг могат да се постигнат много добри резултати. Много е важна атмосферата в семейството, в работата, подкрепата на приятелите.

Прогнозата

СПКЯ е свързан с повишен риск от ендометриална хиперплазия, която може да прогресира до ендометриален карцином, инсулинова резистентност и захарен диабет тип 2, артериална хипертония, атеросклероза, дислипидимия, синдром Х или метаболитен синдром – комбинация от инсулинова резистентност или захарен диабет тип 2; дислипидемия, артериална хипертония и затлъстяване.

През различните периоди от живота поражда различни проблеми: детство – преждевременен пубертет; юношество – хирзутизъм /повишено окосмаване/, акне, мазна кожа и коса, менструални аномалии, наднормено тегло; репродуктивен период – стерилитет, повишена честота на спонтанни аборти, менструални аномалии, повишаване на липидите в кръвта, повишен риск от сърдечно съдови и мозъчно съдови заболявания; климактериум – повишена честота на неинсулинозависим захарен диабет, хиперплазия и карцином на маточната лигавица, сърдечно съдови и мозъчно съдови заболавания.

СПКЯ е социално значимо заболяване. Най важното при това заболяване е диагнозата да се постави своевременно, преди да са настъпили тежки структурни промени в яйчниците, тежък хирзутизъм, сериозни усложнения.

Д-р П. Панайотова, акушер-гинеколог

––––––––––––––––––––––––

Библиография:

Polycystic ovary syndrome R Azziz – Obstetrics & Gynecology, 2018 – journals.lww.com

A Study to Assess the Knowledge Regarding PCOS (Polycystic Ovarian Syndrome) among Nursing Students at NUINS.B Sunanda, S Nayak – Journal of Health and Allied Sciences …, 2016 – thieme-connect.com

Diagnosis and treatment of polycystic ovary syndrome T Williams, R Mortada, S Porter – American family physician, 2016 – aafp.org

Present status of understanding on the genetic etiology of polycystic ovary syndromeS Dasgupta, BM Reddy – Journal of postgraduate medicine, 2008 – jpgmonline.com

Polikistik Over Sendromunun Yönetiminde Sağlıklı Beslenme Ankara Nobel Tıp Kitabevleri

Leave a Reply